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Welche Leistungen im Krankenhaus möchten Sie versichern?*:
Einbettzimmer / Chefarztbehandlung
Zweibettzimmer / Chefarztbehandlung
Mehrbettzimmer / Belegarzt

Leistungen beim Zahnarzt*:
100% Zahnbehandlung / 75% Zahnersatz
100% Zahnbehandlung / 60% Zahnersatz
ggf. auch geringere Zahnleistungen

Höhe Krankentagegeld:

Krankenhaustagegeld:

Leistungen auf die Sie besonderen Wert legen:
Heilpraktiker
Freie Krankenhauswahl
Psychotherapie auch ambulant
Leistungen oberhalb der Gebührenordnung
100% Leistung Direktkonsultation Facharzt
Vorsorgeuntersuchungen über GKV-Niveau
Heilmittel ohne Einschränkung
Option auf Besserversicherung
möglichst günstiger Versicherungsschutz

Ihre Vorerkrankungen in den letzten 5 Jahren:

Wie sind Sie zur Zeit versichert?*:
Gesetzliche Krankenkasse (freiwillig)
Gesetzliche Krankenkasse (Pflicht)
Private Krankenversicherung
gar nicht

Und bei wem?:

Geburtsdatum*:

Name*:

Vorname*:

Strasse *:

PLZ *:

Wohnort *:

Telefon *:

Fax :

Handy :

Beruf*:

Berufsstatus*:

Monatseinkommen brutto*:
oberhalb 4.012,50 EUR mtl.
unterhalb 4.012,50 EUR mtl.

Weitere zu versichernde Personen*:
keine
Ehefrau
Kinder

Geb.-Datum Ehefrau:

Geb.-Datum Kind 1:

Geb.-Datum Kind 2:

Geb.-Datum Kind 3:

Telefonberatung am:

Uhrzeit (9-20 Uhr):

Weitere Beratungswünsche, Sonstiges:

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